В начале ХХ века в организации земского больничного дела усилилась тенденция к сокращению губернских больниц. З.Г. Френкель (1913) пишет, что "это делалось для того, чтобы освобождавшиеся этим путем средства направить на развитие губернских санитарных организаций, межуездных участков и на пособия по развитию участковой сети".

В северных губерниях Европейской России данное явление, т.е. сокращение мощности губернских больниц, не было ярко выражено. Однако и вятскими земскими гласными, и земскими врачами губернии этот вопрос неоднократно обсуждался. В 1911 году на губернском земском собрании было предложено два пути реорганизации Вятской губернской земской больницы:

1. необходимо развивать в ней специализированную помощь, совершенствовать ее материальную базу или
2. сократить губернскую больницу и открыть три или четыре небольшие губернские больницы со специализированными отделениями в разных пунктах губернии.

После всестороннего обсуждения данного вопроса вятские земские гласные решили идти по первому пути.
Необходимо отметить, что специализированная медицинская помощь в Вятской губернской земской больнице стала активно развиваться уже с конца ХIХ века. Наряду с хирургической помощью, уже в это время в ней оказывалась акушерско-гинекологическая, офтальмологическая, психиатрическая, дерматовенерологическая и оториноларингологическая помощь, а с начала ХХ века спектр специализированной медицинской помощи стал еще шире.

16 декабря 1913 года Вятское губернское земское собрание 46 очередной сессии утвердило "Правила заведования и управления лечебными заведениями Вятского губернского земства". В них, в частности, содержались и правила заведования и управления Вятской губернской земской больницей, которые, прежде всего, регламентировали деятельность больничного Совета:

"...при Вятской губернской земской больнице состоит Больничный совет для обсуждения и разработки вопросов медицинского, административного и хозяйственного характера, касающихся губернской больницы… В состав больничного совета входят: все врачи, состоящие на службе в губернской земской больнице и ее отделениях в городе Вятке, член губернской управы, заведующий больницей, управляющей губернской аптекой, смотритель больницы и один представитель фельдшерского персонала. Председательствует в больничном Совете старший врач больницы или исполняющий его обязанности, секретарь избирается из числа членов Совета, на определенный срок или на каждое заседание… Больничный совет созывается председателем его, по мере надобности, по личной инициативе или по заявлению не менее 3-х членов Совета, а также по предложению Губернской управы… считается состоявшимся, когда на заседание прибудет не менее половины наличных членов его и старший врач больницы или исполняющий его обязанности".

К вопросам, обсуждаемым Советом, данный документ относил "вопросы медицинского, хозяйственного и административного характера, которые касаются внутреннего распорядка больницы, а также рассматривает возникающие между служащими больницы недоразумения на служебной почве… намечает очереди отпусков и научных командировок врачей и фельдшеров… обсуждает вопросы об упущениях по службе или злоупотреблениях со стороны всех служащих больницы".

Постановления Совета должны были приводиться в исполнение после их утверждения губернской управой, а годовой отчет Совета – прилагаться к годовому медицинскому отчету по соматическому отделению больницы для доклада губернскому собранию.

"Правила…" содержали также обязанности старшего врача губернской земской больницы, назначаемого губернской земской управой. При его отсутствии или болезни обязанности старшего врача поручались управою одному из ординаторов больницы. Также там было сказано, что "в лице старшего врача сосредотачивается главное управление медицинской и фармацевтической частями Вятской губернской земской больницы", он является "ответственным за все беспорядки в губернской больнице, касающиеся медицинской и фармацевтической частей, происшедшие как по его вине, так и по вине прочих лиц, состоящих на службе в больнице, кроме тех случаев, когда к устранению этих беспорядков старшим врачом были приняты соответствующие предупредительные меры".

Старший врач больницы не нес обязанности ординатора, но должен был наблюдать, "чтобы врачи больницы и все лица, обслуживающие больницу, находились своевременно на своих местах и прилагали возможное попечение о больных". Старший врач не должен был нести очередных дежурств по больнице, "но если кто–либо из ординаторов выбудет или заболеет, то старший врач принимает на себя исполнение всех обязанностей ординатора, не исключая дежурств".

Старшему врачу должны были непосредственно подчиняться все состоящие при больнице и в ее отделениях врачи, фельдшеры, фармацевты, надзиратели и палатная прислуга. Распоряжения старшего врача "по медицинской части" должны были ими исполняться беспрекословно.

Согласно "Правилам…", старший врач должен был посещать больницу не менее двух раз в день, "причем присутствие старшего врача во время утренних и вечерних визитаций ординаторами палат обязательно". Так как старший врач больницы "ответствует за правильный ход больничной жизни", он должен был наблюдать за приемом, лечением и призрением больных, за их выпиской из больницы, а "также вообще за всем внутренним распорядком в больнице… с этой целью старший врач возможно чаще посещает больничные палаты, особенно в вечерние часы, а в случаях надобности и ночью, а также должен прибывать в больницу в экстренных случаях, во всякое время по вызову ординатора или дежурного врача".

Данный нормативный акт содержит также примечание, разъясняющее роль старшего врача в наблюдении за лечебным процессом:

"наблюдение старшего врача за лечением больных выражается в том, что в случаях разногласия с ординатором относительно способов лечения, старший врач, не давая никаких непосредственных от себя распоряжения по лечению больного, созывает консилиум; выбор врачей для консилиума предоставляется соглашению старшего врача и заинтересованного ординатора. В случаях экстренных, требующих немедленной врачебной помощи, при отсутствии ординатора, заведующего отделением, старший врач оказывает такую сам".

Кроме вышеизложенного, в обязанности старшего врача входило наблюдение за правильным ведением дела в аптеке, контроль за порционными требованиями ординаторов, правильностью выдачи пищи и ее качеством, за правильным отпуском лекарств и своевременностью их выдачи больным. На нем же лежало "наблюдение за правильным и своевременным ведением скорбных листков".

Далее в "Правилах…" говорится:

"…в случае каких – либо упущений по службе или злоупотреблений со стороны состоящих при больнице лиц медицинского звания или надзирателей, старший врач немедленно принимает меры к устранению происшедших беспорядков, перенося дело о проступках сих в Больничный Совет, а в важных случаях немедленно доносит Управе, в случае упущений или злоупотреблений со стороны палатной прислуги и прочих служителей больницы, старший врач подвергает виновных взысканию, по своему усмотрению, а в более важных случаях, немедленно о проступке доводит до сведения смотрителя на предмет увольнения виновного от должности".

Старший врач не обязан был непосредственно вмешиваться в хозяйственные распоряжения по больнице, но о всех замеченных упущениях, недостатках или неисправностях, а также в случаях обнаруженных им поступков больничной или палатной прислуги должен был немедленно сообщать смотрителю больницы. О всех значительных происшествиях в больнице старшему врачу полагалось сообщать губернской управе.

Старший врач до 1 июля каждого года должен был представить губернской управе подробный медицинский отчет по больнице за истекший год. Данный отчет составлялся исходя из отчетов, составленных заведующими отделениями.

Утвержденные губернским земским собранием "Правила…" содержали также права и обязанности ординатора губернской больницы. В них, в частности, говорилось, что врачи-ординаторы состоят в непосредственном подчинении у старшего врача. Они обязаны ежедневно, каждый по своей специальности, вести амбулаторный прием больных "в строго определенные часы, по особому расписанию, составленному советом больницы и утвержденному губернской управой". Кроме этого, ординатор был обязан ежедневно осматривать больных своего отделения "два раза в день, в определенные часы, согласно составленного больничным советом расписания, утверждаемого губернской управой, не отлучаясь из больницы до осмотра всех вверенных ему больных". При каждой визитации ординатор должен был обязательно осмотреть всех больных своего отделения.

По окончании визитации ординатор должен был назначить больным лечение, дать палатному фельдшеру и вспомогательному персоналу "наставления относительно пользования больного, назначить диету, прописывает все нужные для каждого больного лекарства и пособия, а также подписывает составленные по его указанию ежедневные требовательные ведомости на пищевое довольствие больных своего отделения".

В обязанности ординатора входило вести скорбные листы (истории болезни) на каждого больного своего отделения "в которых ясно и точно должна быть описана болезнь, поставлен диагноз, указана дата, а равным образом, заполнены все медико-статистические рубрики, необходимые для отчета… скорбные листы должны составляться так, чтобы по ним всякому, а особенно дежурному врачу, можно было безошибочно судить о состоянии болезни, и, в случае надобности, оказать без погрешности соответствующее положению больного пособие".

На страницах вышеназванного документа также указано, что за "упущения и неисправности в составлении и ведении скорбных листов является ответственным не только ординатор, но и старший врач". Скорбные листы выздоровевших или умерших больных ординаторы должны были представлять старшему врачу больницы. В тех случаях, когда ординатор или прозектор считали нужным вскрытие трупа умершего больного, в скорбном листе необходимо было сделать соответствующие записи. Само вскрытие трупа делалось только по разрешению старшего врача.

Всех вновь поступающих для стационарного лечения больных ординатор должен был всесторонне исследовать "в первую же после приема их визитацию и распорядиться размещением их по палатам своего отделения". При затруднениях в постановке диагноза или "выборе способов врачевания" ординатор должен был пригласить на консультацию старшего врача, а "после сего, если будет признано нужным, то и других ординаторов или посторонних врачей".

Если лекарства или предметы ухода были отпущены в отделение ординатора "в ненадлежащем количестве, несоответствующего качества или несвоевременно", то ординатор должен был немедленно сообщить об этом старшему врачу. Ординатор должен был наблюдать за содержанием палат своего отделения, своевременным их проветриванием, "он наблюдает также, чтобы белье, одежда и постели больных, равно как вся палатная мебель и посуда, были чисты и целы, в противном случае приказывает тотчас их переменить".

Ординатор нес ответственность и за сохранность медицинского инструментария, приборов и "медицинских вещей… находящихся в его отделении и следит за правильностью употребления их".

В "Правилах…" было отмечено, что ординатор должен был наблюдать за порядком в своих палатах, за работой прислуги, чтобы она "в точности исполняла все его приказания, в противном случае, он немедленно доносит о том старшему врачу".

Ординатору наряду с этим предписывалось, если он находит, что выписываемый больной, по состоянию своего здоровья, подлежит отправке домой на лошади, а денег у него не имеется, ординатор "дает в контору соответствующую записку".

"Правила…" регламентировали и перевод больного из одного отделения губернской больницы в другое:

"при необходимости перевести больного в другое отделение больницы, пользовавший его ординатор, выяснив в скорбном листе причины побуждающие произвести этот перевод, советуется о сем со страшим врачом и ординатором этого отделения, куда предполагается перевести больного и, если перевод состоится, то законченный скорбный лист препровождается вместе с переводимым больным в другое отделение, вместе с тем, ординатор дает знать о переводе больного в амбулаторию для соответствующей отметки в приемном журнале".

В случае перевода больного в психиатрическую лечебницу "при больном должно быть отношение старшего врача больницы".

В конце года ординаторы Вятской губернской земской больницы были обязаны представить старшему врачу годовой отчет о движении больных, находившихся в их отделении, а также о состоянии отделения и его потребностях. Отчет должен был быть составлен по форме, выработанной Больничным советом и утвержденной управой.

"Правила…" содержали и порядок дежурства ординаторов Вятской губернской земской больницы. В них, в частности, говорилось, что все врачи больницы, за исключением бактериолога-прозектора и врачей родильного отделения, обязаны по очереди, установленной Больничным советом и утвержденной губернской управой, нести дежурства по больнице. Продолжительность дежурства была определена в одни стуки, начиналось дежурство в 10 часов утра. Во время дежурства врач не имел права отлучаться из больницы. Дежурный ординатор наблюдал за всей больницей в целом. В это время ему должен был подчиняться весь средний и низший медицинский персонал губернской больницы.

Там же было сказано, что "во время дежурства ординатор принимает на себя наблюдение за состоянием здоровья всех вообще больных, он имеет особое попечение о труднобольных и о всех переменах в состоянии их здоровья, а также о принятых экстренных лечебных мерах записывает в скорбный лист".

Дежурный ординатор должен был наблюдать "за опрятным содержанием больных, за чистотой воздуха в палатах и вообще за всем внешним порядком в больнице, посему он несколько раз во время дежурства обходит все палаты, посещение палат для него обязательно утром, до прихода в больницу ординаторов, и вечером, после того, как больные лягут спать". В обязанности дежурного ординатора входил и осмотр в амбулатории всех труднобольных, "прибывающих в больницу вне часов, назначенных для амбулаторных приемов; до поступления таких больных в соответствующее отделение больницы, дежурный ординатор имеет о них особое попечение, обо всем им назначенном в отношении этих больных дежурный ординатор делает пометки в скорбном листе".

При поступлении в Вятскую губернскую больницу человека с признаками отравления, ранением или побоями, угрожающими жизни, дежурный ординатор "немедленно доводил о том до сведения полиции для предварительного опроса больного". Если же в больницу доставлялось "тело без видимых признаков жизни", то дежурный ординатор должен был его тщательно исследовать, применить безотлагательно все известные средства для оживления и, "лишь вполне убедившись в факте смерти", отдать приказ о выносе трупа в усыпальницу. О данном факте полагалось тут же донести старшему врачу.

Если во время дежурства ординатора кто–либо из пациентов больницы умирал, то он должен был, согласно "Правилам…", удостоверившись в факте смерти, дать письменное распоряжение о выносе трупа в усыпальницу, сделав соответствующую запись в скорбном листе.

Дежурный ординатор губернской больницы также должен был следить за качеством пищи, которая готовилась для пациентов больницы и за исполнением правил посещения больных родственниками.

Во время дежурства ординатору полагалось отмечать в специальной книге "замеченные недостатки и упущения по больнице".

Рассматриваемый нормативный документ содержал и обязанности прозектора (специалиста по вскрытию трупов) губернской больницы. Ему, в частности, вменялось:

• содействовать исследованию причин смерти больного посредством вскрытия и соответственного исследования органов;
• приготовлять анатомо-патологические и гистологические препараты для больничного анатомо-патологического музея;
• заведовать анатомо-патологическим музеем, ответствуя за сохранность инструментов, аппаратов, препаратов и прочих предметов;
• руководить больничными врачами при вскрытиях и других научных занятиях, а в пределах свой специальности;
• производить макро- и микроскопические исследования предметов, доставляемых из отделений больницы;
• руководить производством дезинфекции как трупов, так и помещений часовни и секционной комнаты;
• представлять старшему врачу по истечении года отчет о своей деятельности и, кроме того, доставлять по требованию старшего врача все сведения и справки по вверенной ему части;
• обслуживать своими исследованиями, главным образом, губернскую земскую больницу.

Кроме этого, прозектор должен был вести книгу протоколов вскрытий и вписывать протоколы вскрытий в скорбные листы умерших.

Прозектор не был обязан дежурить по губернской больнице, а вместо этого "посещать больницу в часы, определенные Больничным Советом, как для вскрытия трупов, так и для ознакомления врачей с новейшими открытиями по его специальности".

Вышеназванный документ регламентировал также деятельность смотрителя Вятской губернской земской больницы, который определялся на службу и увольнялся губернской земской управой, находился в ее непосредственном подчинении, а контроль за работой смотрителя осуществлял член управы, заведующий больницей. Смотритель являлся непосредственным распорядителем всей хозяйственно-административной части губернской больницы и психиатрической лечебницы. В его непосредственном подчинении находились его помощник, контора, эконом, кастелянша (сотрудница, ведающая хранением и выдачей одежды и белья), палатные надзиратели и надзирательницы, низшие служители хозяйственной части и палатная прислуга. В своей деятельности смотритель должен был руководствоваться существующими законоположениями и указаниями старшего врача.

"Правила..." предписывали, что "все законные требования старших врачей, ординаторов, … дежурных врачей, направленные к пользе больницы и призреваемых в ней, смотритель обязан не только сам немедленно исполнять, но и наблюдать, чтобы прочие, подведомственные ему служащие при больнице, а также прислуга, исполняли их неукоснительно".

Смотритель должен был доводить до сведения губернской управы и старших врачей о всех чрезвычайных происшествиях в больнице и мерах, принятых им для восстановления нарушенного порядка. Он следил за сохранностью больничного имущества, питанием больных, "благочинием подчиненных ему служителей", чистотой и порядком в губернской больнице и психиатрической лечебнице. Для этого он был обязан ежедневно обходить больницу и лечебницу, все хозяйственные помещения. Для этого "больничные покои он посещает и ночью".

В обязанности смотрителя также входило

"приискание и наем больничной прислуги, размещение ее для жилья по квартирам при больнице и занесение ее в ведомости для продовольствия…, надзор за точным исполнением в больнице правил устава о паспортах и требований полиции относительно прописки…, принятие всех мер предосторожности от пожара и наблюдение за исправным состоянием пожарных инструментов при больнице…, надзор за соблюдением порядка и чистоты на больничном дворе и надворных постройках…, прием и сдача в кассу Управы разных сумм, принадлежащих больнице, прием, хранение и выдача денег и вещей, принятых от больных при поступлении их в больницу…, заведование всем больничным имуществом, за исключением аптекарских принадлежностей, медицинских инструментов, аппаратов и медицинской библиотеки, и наблюдение за записью сего имущества в инвентарную книгу, а также за сбережением оного; наложение установленных клейм на срочные больничные вещи и особых клейм на белье, обувь и платья, предназначаемые к употреблению в заразном и сифилитическом отделениях…; прием, хранение и расходование припасов и материалов, заготовляемых для употребления в больнице, как-то: предметов продовольствия, отопления, освещения и т. п.…, наблюдение за содержанием в чистоте и опрятности кухни, пекарни и кладовой, посуды и всех хозяйственных принадлежностей, а также за порядком приготовления и отпуском пищи и питья больным…; наблюдение за своевременным освещением двора…, наблюдение, как за целостностью больничных зданий, так и за производящимися в них ремонтными работами…, ведение отчетности по находящемуся в его заведовании больничному имуществу…, а равно и все другие заботы по хозяйственной части больницы".

Вышеназванный документ содержал и правила приема приходящих больных в Вятской губернской земской больнице: "…прием приходящих больных производится ежедневно ординаторами больницы, каждым по своей специальности… амбулаторные приемы ведутся в строго определенные часы, по особому расписанию, составленному Советом больницы и утвержденному Губернской Управой… расписание часов амбулаторных приемов вывешивается в вестибюле больницы… и публикуется в местных газетах… амбулаторные приемы не производятся: в первые два дня праздников Рождества Христова и Св. Пасхи, в первый день нового года и во все воскресные дни (прием труднобольных производится дежурным врачом… во все часы круглые сутки)".

На каждого явившегося на прием больного фельдшер должен был заполнить "особую карточку, в которой, кроме обозначения имени, отчества и фамилии, должны быть заполнены все рубрики, означенные в заголовке карточки".

"Правила…" гласили, что "все больные, явившиеся до окончания приема, должны быть приняты и осмотрены врачом в порядке очередной записи; труднобольные и дети должны быть осмотрены врачом вне очереди".

Врач, ведущий амбулаторный прием, должен был в карточке сделать отметки о диагнозе и назначенном лечении. При повторном обращении больного в той же карточке делались соответствующие записи.

Согласно "Правилам…", амбулаторный прием больных должен был производиться бесплатно, "лекарство же выдается с соблюдением норм, установленных губернским земским собранием".

Был регламентирован и порядок приема пациентов в губернскую больницу: "больные, желающие поступить в больницу, подвергаются предварительному осмотру в амбулатории… окончательно вопрос о приеме больных на койку разрешается по окончании осмотра всех больных, явившихся в данный день на амбулаторный прием… когда кандидатов на помещение в больницу оказывается больше, чем в последней имеется свободных мест, то принятие больного обуславливается исключительно характером данного заболевания". В ожидании свободного места в больнице пациент мог до суток находиться в амбулатории под наблюдением дежурного врача.

В случае, "если тяжелое состояние больного требует безотлагательного его помещения в больницу, а вакантных коек в соответствующем отделении не имеется, то от усмотрения старшего врача зависит поместить больного временно в другое отделение или в иное вакантное помещение".

Согласно "Правилам…", каждый больной, принимаемый в больницу, должен был иметь "письменный вид, в котором означено его звание, имя, фамилия, лета и место жительства". Исключение составляли тяжелобольные, они могли быть приняты и без вида на жительство.

При приеме в больницу каждому больному или "лицам, сдающим его в больницу", должны были объяснить, "будет ли больной лечиться бесплатно или за плату и какую именно".

В данном нормативном акте рекомендовалось не принимать в больницу больных с неизлечимыми болезнями, за исключением тех, жизнь которых находилась в опасности. Неизлечимыми в рассматриваемое время считались:

• застарелые, не поддающиеся надежды на излечение параличи;
• застарелая падучая болезнь;
• рак, когда находится в такой части тела, где операция не может быть предпринята;
• водянка застарелая, не поддающаяся лечению;
• такого же свойства расширение артерий;
• застарелая грыжа, неустранимая оперативным путем;
• застарелые язвы, не поддающиеся лечению;
• застарелая костоеда в таких костях, где ни отрезания, ни сверления сделать невозможно;
• чахотка в изнурительном ее периоде.

Не рекомендовались также госпитализации при отказах от показанных операций и больных в маразматическом состоянии.

Перед поступлением в палату больной должен был принять ванну (если она ему была не противопоказана), получить больничную одежду и обувь, сдать свою одежду, вещи и деньги на хранение. В палату больной направлялся в сопровождении служителя или служительницы, а "те из них, которые не в силах дойти до означенной палаты, переносятся служителями на носилках".

В данном документе имелись и обязанности фельдшеров и фельдшериц. Так, в обязанности фельдшерского персонала входили уход за больными "в порученных каждому из них палатах", наблюдение за больными и оказание им медицинской помощи по назначению врача. Фельдшер должен был явиться на работу за час до врачебного обхода, а по назначению врача - и раньше. На вечернем обходе присутствие фельдшера также было необходимо.

Фельдшер также должен был наблюдать за работой палатных служителей и сиделок, сообщать об изменениях в состоянии больных врачам, лично давать сильнодействующие лекарства пациентам, следить за чистотой палат, постели и белья больных, хранить все выданные ему инструменты и предметы ухода.

Все фельдшеры, работающие в больнице, должны были дежурить по больнице по очереди, установленной Больничным советом. Дежурство фельдшера начиналось в 10 часов для и продолжалось 24 часа. Дежурный фельдшер был обязан:

• находиться все время дежурства в больнице;
• следить за чистотой, порядком и тишиной в палатах;
• наблюдать за тем, чтобы палатная прислуга выполняла все свои обязанности;
• выполнять все предписания врачей;
• следить за своевременностью и правильностью раздачи пищи;
• вписывать вновь поступающих больных в приемный журнал.

Были регламентированы "Правилами…" и обязанности сестер милосердия. Они должны были работать под руководством врачей или фельдшеров. В обязанности сестры входило сопровождать ординатора на обходе, измерение температуры, проведение перевязок, смена компрессов, постановка мушек, клизм, подкожные инъекции, приготовление полосканий, проведение пульверизаций и спринцеваний, слежение за чистотой больного, его постели, кормление ослабленных больных и подача им лекарств, уход и наблюдение за больными.

Таким образом, "Правила…" охватывали практически все стороны деятельности Вятской губернской земской больницы и содержали обязанности ее персонала.